关注医保改革动态 精准执行医保政策

为了更好地学习领会《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等医保政策文件精神，提高基层医疗机构医保政策及管理水平，安全使用医保基金，规范诊疗行为，提升服务能力，促进医疗机构高质量发展。2023年8月16日上午，北京市社区卫生协会以北京市社区卫生人员继续医学教育必修课安排了一场《基层医保政策解读》专题培训会。

培训会请到了北京市医疗保险事务管理中心郑杰主任、北京市医疗保障执法总队朱建华副队长、北京市医疗保险事务管理中心支付方式改革科侯宇副科长授课。北京市卫生健康委基层健康处朱文伟副处长、北京市社区卫生协会王晨会长参加了会议。全市各社区卫生服务机构主任、主管主任、医保负责人等线下线上社区卫生人员1300余人参加了此次培训。

培训会由北京市医疗卫生指导中心张向东副主任和北京市社区卫生协会姜英副会长主持。

首先由朱文伟副处长就此次培训的背景、意义和要求做了简要的讲话。他指出此次培训旨在让基层医疗机构了解和掌握医保政策，结合医保支付家医签约服务经费管理规定，贯彻执行医保各项规定。并要求培训后各机构内部进行再培训，让更多的一线医务人员理解医保政策，一方面做好医保资金安全合理使用，另一方面做好医保政策的宣传和解释工作，规避医保基金使用风险。

郑杰主任就《北京医保经办自律管理体系》主题，首先介绍了自律管理体系的意义，即自律是由被动变主动的一个新建管理体系，将更高效的推动着医疗市场规范运转。剖析了目前医疗市场环境和背景下存在的问题：一是不可持续，资源有限无法维系过快的需求增长；二是价值观偏离，带金销售等投机行为让研发和创新难以兑现价值；三是医学发展受限，毫无约束的市场环境滋生了医疗行为的随意和任性，难以形成高效的临床路径。指出解决问题的办法一是堵，即集采除水分、降低价格；加强基金监管、打击欺诈骗保。二是疏，即支付方式改革，调整费用结构。转变思路，建立激励机制，引导医药机构自我管理，和医保经办机构相向而行，形成合力。

郑杰主任还介绍了《北京市医疗保障局关于印发北京市医疗保障行业信用管理、风险管理、分级分类监管 试行办法的通知》（京医保发〔2022〕13号）文件内容和北京市试点实施情况。他说北京市正在打造监管重心由事中、事后向事前转移经办管理流水线，监管与自律相结合，引导医疗机构以自律为主、定期自查整改、退回违规费用、不予处罚的基金管理新机制。

朱建华副队长从“什么是免罚慎罚、为什么要免罚慎罚、如何实现免罚慎罚”三个问题入手，对《北京市医疗保障局关于印发《北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）》的通知》（京医保发〔2022]33号）进行了解读。结合通报的“分解住院造成医保基金损失案、虚构医药服务项目骗取医疗保障基金”两个案例，指出了社区医疗机构还存在医保重复收费、处方超药物治疗范围、超剂量等现象，告诫社区医务人员规范诊疗行为，遵守医保相关规定，以保证居民基本医疗为出发点，促进医疗资金合理、有效使用。

侯宇副处长介绍了北京市门诊慢性病支付方式改革开展情况。按人头付费是医保与医疗机构间进行费用结算的一种支付方式改革，其意义一是推动健康管理，发挥医保经济杠杆作用，支持紧密型健康医联体建设工作。强化基层医疗卫生机构健康守门人能力，促进医防结合、医养结合，为慢性病患者提供全周期健康服务；二是助力分级诊疗，打造“管理共同体、责任共同体、利益共同体、服务共同体”的医疗体系新模式，充分发挥三级医院的牵头引领作用，建立起不同级别医疗机构目标明确、权责清晰的分工协作关系，推动形成分级诊疗制度，引导群众基层首诊、就近就医；三是构建共赢局面，探索建立以“强基层、促健康”为目标、以居民健康绩效考核为重要参考、以医保基金激励约束机制为主要利益导向的紧密型医疗联合体医保付费机制，形成人民健康管理能力提升、基层社区医生积极主动、三级综合医院发展有序、医保精细化管理水平提高的互利共赢良性机制，推动医疗保障“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。目前北京市正在研究在部分紧密型医联体试行糖尿病、高血压等慢性病门诊按人头付费。通过医保支付方式的改变，可以有效地提升医疗服务效率和降低医疗服务成本，保障医疗服务质量和患者安全，带动医学学科技术发展，以实现医疗系统的高质量发展。

在现场互动环节，学员提出了“互联网医疗及上门巡诊、家庭病床，如何实现医保付费？”的问题，郑杰主任回答说互联网医疗是今后发展趋势，社区不久将来也一定也会加入互联网医疗体系。目前北京市医保中心与市卫健委联合在50多家医院开始互联网复诊医疗，主要针对门诊、慢性病、常见病实施医保结算。另通过京医通平台在25家医院试点医保移动支付。待医保移动支付平台建立完善后，即可以实现对家庭病房及巡诊的医保支付功能。

培训结束后，统计培训效果调查问卷近300份，99%学员对授课师资、讲授内容及授课效果非常满意。与会者一致认为，通过这样的专题培训，进一步加强了医保部门与基层医疗机构的沟通，使基层卫生人员对北京市医保政策有了更系统、深刻的理解，为推进北京市医保改革开拓了新思路。纷纷表示将以此次会议为契机，继续加强交流、学习，持续关注医保改革动态 精准执行医保各项政策。