【家医服务@海淀】签约好家医，健康有托付——花园路社区卫生服务中心

孟先生因心悸头晕到花园路社区卫生服务中心全科就诊。当日心电图检查没有发现问题，但作为孟先生签约医生的王国英并没有放松警惕。因为熟悉患者既往病情及生活习惯，王国英果断为孟先生安排加急24小时动态心电，最终确认是病态窦房结综合症，病情并不简单。王国英意识到病况紧急，第一时间将患者转诊至北医三院心律失常门诊进行治疗，并与北医三院的医生对接病情，很快就安排了起搏器植入手术。

因为救治及时，孟先生的手术非常成功。在孟先生康复期间，王国英也在跟踪孟先生病情，定期了解康复情况，并给予非常详细的康复指导。

社区居民张女士给家庭医生王国英送来锦旗

王国英：“我们家庭医生签约服务是连续性的，特别是落实家医签约服务‘二十条’以后。孟先生的病情不止我一个人在跟踪：通过三院医联体的心律失常门诊沟通群，我们家医团队与三院孟先生的主治医师实时沟通病情，为孟先生的上下转诊衔接提前做足功课。之后我们作为孟先生的签约团队，也会持续关注他的病情以及接手后期的康复和养护。”

北京市改进家庭医生签约服务二十条措施实施以来，花园路社区卫生服务中心家庭医生服务秉持“向前一步，便利居民”的宗旨，采取一系列行之有效的措施，为居民提供高效、便捷的家庭医生签约服务。

为了减少居民签约的等待时间，花园路社区卫生服务中心在签约流程上进行了优化。筛选更精准，通过医保卡后标识，签约服务台能够迅速定位需要办理签约或续约的居民。候诊时家医助理也会主动到患者身边询问，帮助其进行签约办理；

签约更快捷，采用一式三联签约协议，患者只需签字确认即可，如果患者是新建档签约，家医助理也有快速信息采集表，不会过多占用患者时间；体检更灵活，今年体检不再强调“过生日”，只要居民在年内满65周岁，都可以报名参加老年人体检，同样享受免费解读报告、健康指导等福利。

基层就诊的连续性，体现在急症、重症转诊上，也体现在社区专病诊疗能力的完善上。依托于家庭医生团队，“专全结合”诊疗模式在花园路社区卫生服务中心落地，将每名家庭医生团队队长在全科医学的基础上培养成不同专业方向的专病医师，不仅实现服务能力和质量的提升，也让居民的社区就诊之路更“丝滑”。

七十岁的石大爷有三十年的咳喘老毛病。四五年前在上级医院就医时确诊慢性阻塞性肺疾病，需要用药维持。中心全科医生赵晨，擅长慢阻肺的社区综合长期规范化诊疗，在中心签约了家庭医生后，在她的主导下，家医团队一起帮石大爷进行慢阻肺健康管理。现在石大爷的慢阻肺不再恶化、不再急性发作，大大提升了石大爷的生活质量。

花园路社区卫生服务中心的家医服务团队积极“走出去”，将服务送到居民身边，进企业、社区、机关、干休所开展健康义诊活动，提供中医诊疗、健康咨询和体检报告“一对一”解读，将义诊与家医签约服务相结合，扩大签约人群覆盖面，提高签约服务影响力。

建立了家庭医生微信群，方便推送相关健康科普知识及有针对性的健康指导。在呼吸道传染病高峰期间，家庭医生们主动拍摄多个专业科普视频发到微信群里，给每个签约居民进行详细的健康和康复指导。

将团队巡诊与送药服务相结合，让居民慢病用药“足不出户”。建立网格化家医巡诊工作室，家庭医生每周到巡诊点为诊断明确、病情稳定的常见病、慢性病签约患者进行复诊，使用移动设备完成签约患者的处方开具和医保结算。

在部分居委会设立恒温恒湿药品投放柜，由各团队家医助理对巡诊时开具的处方药品进行分柜投放，签约居民可在就诊后24小时内，在居住的社区内恒温药品投放柜中进行取药。

家庭医生团队借助互联网信息化优势，开展签约特色服务。张颖岚医生团队结合糖尿病照护门诊为签约的糖尿病居民开展糖尿病及其并发症的评估，配发远程血糖仪，通过手机专用APP与血糖仪连接，及时获取血糖/血压监测数据。签约居民也可以通过手机APP，将三餐饮食和用药情况等信息传到家庭医生手机端，家医团队可以帮助患者解决饮食、运动、药物、健康知识和监测过程中存在的各种问题，从而保证血糖血压达到管理目标。

家医团队通过多种形式的特色服务每年为辖区1000余名老年人提供失能失智评估，并根据失能等级进行上门服务，包括抽血、下胃管、导尿、雾化治疗、吸痰、皮下注射、换药、健康宣教等。

花园路社区卫生服务中心13个家庭医生服务团队落实网格化管理“一对一”进社区。与街道、居委会深度融合，加强家医服务宣传，通过健康讲座、义诊等形式，进行现场答疑，让居民更加了解家医签约服务。