【社区卫生百家访谈】签而有约，做居民健康的“守门人”

“自从和文新中心的医生签了约，我们就真正享受到了家庭医生带来的便利。我们支持签约工作，我们信赖文新中心！”

王大伯夫妻俩口里的文新中心，在2014年9月17日有了第一位签约居民，从此正式开始了签约工作。从简单的签约，到如今的精细化全方位服务，7年来，该中心的签约工作持续进步，赢得了广大辖区居民的信赖，也获得了多项荣誉。2017年被评为“全国百强社区卫生服务中心”、“全国优质服务示范社区卫生服务中心”，2018、2019连续两年被评为浙江省优秀家庭医生签约服务培训基地。2020年签约28329人，续签率71.21%；重点人群签约20692人，覆盖率77.5%。为何老百姓愿意和文新的家庭医生主动签约？文新的家庭医生究竟为居民提供了什么样的服务？为此，中国全科医学网采访了文新街道社区卫生服务中心主任汤红玫。

01以医疗为基础，扎实开展签约服务

“努力打造有品质的家医签约工作，做居民健康的‘守门人’，分级诊疗的‘引路人’。我认为这是社区卫生服务中心护佑居民健康的基石。”中心主任汤红玫如是说。

正是基于这样的理念，文新中心通过人才引进和培养、合理配置团队、规范签约服务流程、设计个性化“签约服务包”、与省级医院建立紧密型医联体等措施，持续提升了中心的整体服务能力。家庭医生小团队从最初的16个增长到现在的31个。其中中高级职称占比85%以上。签约大团队从单一的全科团队发展到如今多样化的儿童家医团队、妇保团队、全科团队，从而为不同人群提供专业化、精细化的家医服务提供了保障。与10家市级医院、4家省级医院、1家民营医院开展了“大手牵小手”合作模式。其中市中医院为该中心的紧密型医联体合作单位。

中心慢病医联体专家门诊　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　家庭医生签约服务卡

遇到感冒、咳嗽、头晕等小病，给家庭医生打个电话，家庭医生就会给出合理的用药建议；家里的老人有高血压、糖尿病，家庭医生将定期进行检查，并提供健康指导；年轻妈妈刚刚生完宝宝，家庭医生便上门进行产后访视，讲授新生儿期家庭护理知识；孩子成长方面有疑问，通过微信、母子健康手册，就可以联系家医得到答案；疑难杂症的分级转诊，只要提前联系家医，准能得到快速解决……如今，文新家庭医生团队已走入社区居民家，居民足不出户就能享受到健康管理服务。

家庭病床巡诊　　　　　 　 　　 　　   　　　 　 　家庭医生指导　　　　　　　　   　 　　　 　 　 　　公众号宣教

02信息化支撑，提高签约服务可及性

“在信息化高度发展的今天，只有充分运用好各种信息化平台，才能为老百姓提供更加快捷、方便、优质的服务。”

汤红玫主任介绍，中心在2017年初对门诊流程进行了改造，实行全科智能识别排队叫号预约系统，一人一诊室，医生固定门诊时间，挂号直接在签约医生名下。医生助理开展诊前健康管理，居民根据候诊显示屏及叫号语音提示至相应诊室就诊，从而确保了居民在签约医生处就诊，有利于家庭医生为签约居民提供连续性的健康管理服务和医疗服务。

中心慢病医联体专家门诊　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　　　　家庭医生固定门诊时间及预约电话告示

“在2018年，我们又率先以‘西湖家医’APP助推签约服务。”医生通过“西湖家医”对签约居民分类管理、进行上门服务定位、双向转诊对接、咨询问诊等服务，提高了服务效率。并且实现了“上下互转”，优化了互联网分级诊疗服务，签约数据与杭州市中医院、浙江医院诊疗数据互联，让家庭医生在参与基本公共卫生和健康管理时能共享到大医院的诊疗信息，对签约居民实现全程健康管理。同时，中心建立了“谁签约谁负责，谁服务谁得利”的激励机制，利用“西湖家医”平台实时掌握的签约数据和医生的服务情况，每月进行考核，实行数量、质量双轨绩效，为做实做优签约服务注入了强大的动力，进一步提高了签约服务的可及性及满意度。

“西湖家医”签约数据　“西湖家医”服务平台

“2020年初，中心利用‘杭州健康通’APP开展了互联网诊疗。”家庭医生在线询问签约对象血糖、血压等监测情况，服药后反应，通过健康评估确认其身体状况后，签约医生给居民开具线上处方，交代注意事项，进行相关知识宣教，由第三方医药公司专线配送上门，使慢病患者足不出户就拿到了药品，享受到了健康服务。

开展互联网诊疗　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　　互联网诊疗服务

互联网诊疗药物专用配送车　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　医药公司送药到家

03多管齐下，打造西湖特色品牌

“儿童患者不仅需要良好的治疗方案，同时还需要连续性、综合性和个性化的医疗服务。”汤红玫说，“做好儿童的‘健康管家’，不单单是给他们治病，更要教会他们如何才能少生病甚至不生病。”

为了实现这一目标，中心的儿童家医团队为签约对象建立了电子健康档案并进行系统管理，全程关注签约儿童及家庭的健康，每月推送适合儿童的健康短信，通过门诊、电话、微信等形式持续为签约对象提供健康咨询、营养指导、维生素D检测、疾病预防、诊疗、转诊等服务，不断总结、改进签约儿童健康管理模式。2017年，中心创新与辖区15家幼儿园、7所小学开展了以班级为单位的签约服务。家庭医生成为“医生班主任”，每年定期开展“三进活动”（进社区、进学校、进幼儿园）20次左右，服务6000余人次，进行心肺复苏培训、传染病防控、儿童龋齿预防、营养等科普宣教和儿童视力及常见疾病的筛查，早发现、早干预青少年生长发育问题，促进了辖区儿童的健康成长。

进学校建立学生健康档案　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　“医生班主任”签约服务模式

　          开展骨龄检测　                                                                        进社区开展咨询和筛查

此外，在主任医师牟夏莲的带领下，中心儿科以辖区儿童健康需求为导向，在几年前就打破大医院才开设专科门诊的思维，先后开设了儿童生长发育、慢性咳嗽门诊、小儿推拿等项目，使儿童在家门口就能享受到便捷、优质的医疗服务，赢得了辖区居民的普遍信任。文新中心儿科被评为西湖区重点学科、特色品牌科室。2018年以来，中心多次在省市级继教平台授课交流儿童健康管理课题。其中，“家庭医生对咳嗽儿童服务能力提升班”、“社区医师对签约儿童服务能力提升班”等继教项目深受学员好评，进一步提升了基层儿科的诊疗能力及健康管理能力。

　　　　　仔细检查、听诊　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　主任医师牟夏莲坐诊儿科生长发育门诊

　　　中心预防接种门诊　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 中心省级继续教育项目

04深化内涵，增强签约居民获得感

“对于辖区90岁以上的老年人，家医常规1个月上门服务一次，对80以上的老年人或慢病患者，每季度上门服务一次。”

汤红玫主任介绍，每次随访，除了询问病情，医生还要对签约对象及家庭进行体格检查及用药、饮食、运动、心理健康等各方面的指导。另外，签约对象和家庭有任何健康问题都可以随时联系家医。

全科俞瑞珺团队上门访视　                                                          　全科金颂华团队上门诊疗

对于特需患者，即便是在疫情防控工作最吃紧的时候，文新中心的家庭医生也总是竭尽所能提供周到细致的健康服务。

杨铭柳，文新中心副主任，一位全科主治医师，带头做优做实签约工作。在今年元宵节期间，一位身患冠心病多年的空巢老人，口腔疼痛，面部肿胀，夜不能寐。时逢疫情，家中没有口罩，老人不敢出门。他抱着试试看的心情给自己的家庭医生杨铭柳打电话说明了病情。令老人没想到的是，不到半小时，杨医生就带着药品出现在他家门口，并带来了五个口罩。而这些药品和口罩，是杨鸣柳医生自己付费的。

　　　　　老人手写的表扬信　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　杨铭柳副主任在隔离点为队友整理防护用品

家住骆家庄西苑的一位老爷爷外置导尿，长期卧床出行不便。疫情期间，骆家庄团队在胡海丹的带领下坚持上门为老人服务。有一次，护士陈滢上门时正逢下大雨，因腿旧伤，加上走得急而不慎摔倒，但是她仍坚持着一瘸一拐地走到老人家里为其输液。因为她知道疫情期间团队成员都很忙，不想因为自己的伤给同事添乱，更怕耽误了老人的治疗。经过团队连续6天的悉心服务，老人的情况明显好转。还有一位肿瘤患者春节前刚刚化疗结束，身体十分虚弱不能下床，但要随时观察白细胞的情况。易灵岚医生得知后，立即上门查看病人的情况，帮她开好化验单。第二天早上，团队护士又专程上门进行采血送检，解决了疫情期间困扰该患者的难题。

骆家庄团队为特需患者提供上门服务

正因为有着数十上百家这样“签而有约”的社区卫生服务中心，才让老百姓愿意主动签约家医服务，让杭州交出了一份漂亮的基层医疗和公共卫生服务成绩单。

“文新的下一个目标是让更多的家庭拥有医生，让更多的家庭拥有健康。”

访谈最后，中心主任汤红玫表示，“在‘大健康’战略下，文新全体医务人员将努力完善签约暖心服务，为打造‘健康西湖’、‘健康杭州’贡献自己的力量。”