【脑卒中】脑卒中的预防与控制

作者：谭春梅; 江文宇   广西壮族自治区江滨医院老年医学研究所;   广西医学 07年01期

脑卒中是严重危害我国中老年人生命与健康的主要疾病,其致死率、致残率极高。据卫生部2003年慢病统计显示,我国现有脑卒中患者858万人,每年新发脑卒中病例250万人,每年死于脑卒中者约15万人,生存的脑卒中患者中,约3/4者劳动能力不同程度丧失,其中重度致残者约占40%,并且5年内脑卒中再发危险为15%~40%,而每次再发都加重残疾,加大死亡危险"因此,脑卒中已成为我国第一大致残和第二大致死疾病,带来了沉重的社会与经济负担"国内外的研究证实,脑卒中是一种可以预防的疾病,而且比预防恶性肿瘤和冠心病等慢性非传染性疾病更容易收到成效"加强对脑卒中的预防与控制,已成为广大医务工作者的紧迫任务"脑卒中的预防可分为:一级预防及二级预防两个阶段。

1 一级预防

长期性策略首先应着眼于防止群体的危险因素水平的上升,干预的靶点通常是那些尚未发生脑卒中但存在危险因素的人群,即通过早期使人们改变不健康的生活方式,积极主动的控制各种危险因素,可以达到减少发病机会或推迟发病年龄的目的"主要包括:人群策略:除考虑社会经济因素外,要重视改变人群中的不良行为及不合理的生活方式因素,如通过加强健康教育,提高自身的保健能力等,以控制群体脑卒中危险因素水平;高危人群策略:主要针对有特殊危险性的个体采取预防措施。

1.1 人群脑卒中危险因素 人群脑卒中的危险因素主要有高血压、糖尿病、心脏病、高胆固醇血症、吸烟、饮酒等。高血压:高血压是首发脑卒中业已明确的独立危险因素"所有类型的高血压,包括单纯性收缩期或舒张期高血压或者两者都增高,均能增加脑卒中发病的危险性。有文献报告对高血压患者随访1年,发现血压超过160/95mmHg者发展成为脑血管疾病比正常血压者高7倍;不论年龄和性别,高血压与脑血管疾病均有密切关系;随机对照试验的汇总分析显示,舒张压平均降低6mmHg,可使卒中发生率下降42%,可见长期而有效地控制高血压能显著降低脑血管疾病的发生。糖尿病:糖尿病是缺血性脑卒中的主要危险因素之一,而且不受年龄和性别的限制。临床上反复发作的缺血性脑卒中患者10%~30%患有糖尿病，缺血性脑卒中死亡患者中,糖尿病是非糖尿病患者的2倍或2倍以上。脑梗死不论发生在50岁以内或50岁以上,伴有糖尿病者,其发生率均显著增高。糖尿病为动脉粥样硬化独立的危险因素,此外糖尿病病人常合并缺血性脑卒中的其他危险因素。心脏病:心脏病也是卒中的一个重要的危险因素,而且与高血压无关。凡引起心脏功能障碍的心脏病如充血性心力衰竭、冠心病和急性心肌梗死、心脏瓣膜病、心律失常、心房纤颤、心电图异常等,均可增加脑卒中的危险性。约有75%的缺血性脑卒中死亡病人伴有一种或几种心脏疾患;不论血压在任何水平,心脏病发生缺血性脑卒中的机会均明显增高。高胆固醇血症:与缺血性脑卒中的关系尚不十分清楚,但应用新一代他汀类药物降脂治疗的临床试验汇总分析已显示,与对照组比较,他汀类药物治疗可使高胆固醇血症病人总死亡率下降20%,脑卒中发病的危险度下降29%。吸烟:吸烟可使红细胞压积和全血比黏度显著升高,红细胞变形能力降低和聚集性增强,血浆黏度也升高。吸烟时吸入体内的尼古丁使神经末梢及肾上腺释放肾上腺素及去甲肾上腺素,引起血管收缩或痉挛,血流阻力增大,造成血管壁损伤。同时肾上腺的释放可促使血小板聚集,血小板也易黏附在有损伤的动脉壁上,血液黏滞性进一步升高,促使脑血管疾病的发生和发展。饮酒:适量饮酒可以增加前列环素合成和纤维蛋白溶解酶的活性及增加高密度脂蛋白的浓度。长期饮酒不仅可使血压水平提高,而且还可以改变血液中的某些成分,促使脑血管疾病的发生和发展。酗酒者男、女脑卒中的发病率是普通人群的5倍和4倍,因此,酗酒不仅是青年人脑卒中的危险因素,也是老年人脑卒中的一个重要危险因素。有报告,乙醇中毒对促发脑血管疾病来说与高血压!糖尿病和吸烟有同等危险。

1.2 人群脑卒中危险因素的干预与控制 健康教育:健康教育是脑卒中一级预防的重要环节,尤其是对与生活方式有密切联系的脑卒中。在防治心脑血管疾病中健康教育应以全体人群为对象,并针对不同人群的特征有重点的进行,提高防治疾病卫生知识的普及率,以降低人群主要危险因素水平。降血压:有计划地在人群中重点进行高血压的防治，降低人群血压水平,对预防脑卒中具有重要意义。合理膳食:是防治脑卒中的关键。根据专家委员会的推荐,防治脑卒中宜采用预防性食谱。基本原则为:避免体重过重,如有超重,应减少能量摄入及增加能量消耗;使碳水化物和“天然形成”的糖类的摄入,占总能量摄入量的48%;控制糖、脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇、盐的摄入量。此外,以素食为主,宜多食豆类及其制品;少量多餐,以易于消化和清淡的食物为主,且以早、中餐为主,避免晚餐过饱;适量饮用茶水,可以利尿,减少脂肪的吸收;以豆类或含硫氨基酸高的蛋白质为主,使其占总热量约15%左右;多吃蔬菜、水果。戒烟限酒,最好不抽烟。建议每天饮酒量不宜超过30白酒。适宜的体育锻炼,经常参加适当的体育活动对控制体重、增强心血管的功能均有极大好处。

1.3 人群监测 (1)建立完善的信息监测系统:要开展人群中脑卒中的防治,首先应重视建立完善的信息监测系统,建立发病!死亡和危险因素数据的信息网络。(2)高危人群的筛检:测量血压作为常规的健康检查项目,以早期发现高血压。有高血压者要经常测量血压。为早期发现冠状动脉粥样硬化,早期筛检出无症状冠状动脉疾病的患者。要对下列人群进行检查:对年龄超过40岁的人进行运动后心电图检查;影响公共安全的职业(如飞行员、消防员、警察、公共汽车或卡车驾驶员、火车司机);有两个以上心脏病危险因素(如血清胆固醇超过6.20mmol/L,血压超过160/90mmHg、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病发生在55岁前的家族史);久坐作业者进行剧烈运动的人。血清胆固醇的检查也可选作为筛检指标。对脑卒中的高危人群,需建立健康档案,进行定期检查,并实施强化健康教育及提供有关戒烟、有规律身体锻炼及减少饮食中脂肪摄入方面的咨询,以期降低各项危险因素的水平。(3)加强具有脑卒中危险因素疾病人群的管理,对就诊或体检中发现的临界和确诊高血压!糖尿病!高胆固醇血症及心脏病患者应列为管理对象,对患者进行完善的计划管理临床随访,例如设立家庭病床、专科门诊或住院治疗,可以有效地防止和降低脑卒中的发病率和死亡率。

2 二级预防

一般是指对已经出现脑缺血症状,如短暂性脑缺血发作或已有卒中发作史的患者开展的防治措施,即预防一过性、轻微卒中、完全性卒中以及视网膜缺血病人的再卒中,目的是降低病死、病残率,其重点在于避免复发和防止病情发展。

2.1 危险因素的干预 对已经发生了脑血管疾病的患者所具有的卒中危险因素进行长期的相应药物干预。

2.2 外科手术预防 颈动脉内膜切除术:已用于动脉粥样硬化致颈内动脉狭窄病人的卒中二级预防,治疗必须限制在有专门的、较高医疗水平的中心开展。血管成形术!血管内支架成形术与临床对照试验正在进行,目前应用仅限于不适于治疗的狭窄病人或治疗狭窄复发、再次手术风险高的病人,以及椎动脉和颅内颈内动脉粥样硬化狭窄的病人。

2.3 抗血小板药物 阿斯匹林:由于阿斯匹林在缺血性脑卒中预防中有效,且价廉、安全,已成为目前应用最为广泛的二级预防一线抗血小板药物。阿斯匹林是环氧化酶抑制剂,使环内过氧化物减少,从而使促血栓形成的血栓素2合成减少,研究结果提示,阿斯匹林用于脑卒中复发的预防应在急性缺血性脑卒中发生后早期(48h内)即开始使用,建议45岁以上女性和已经存在缺血性心脏病的个体常规使用阿斯匹林,预防剂量为75~150mg;在急性期缺血性脑卒中使用的剂量为100~300mg,急性期后1~2周,改为预防剂量。有胃病及上消化道出血史、出血倾向者慎用。噻氯吡啶(商品名为抵克利得):噻氯吡啶是一种新型的抗血小板聚集药,现在已成为预防脑卒中的一线药物之一。其作用机理是抑制血小板聚集,阻滞血小板的释放反应。噻氯吡啶抗血小板的作用是不可逆的。氯吡格雷:氯吡格雷与噻氯吡啶化学结构相似,能抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集。潘生丁:潘生丁由于与阿斯匹林的抗血小板聚集作用机理不同,近年着重研究其与阿斯匹林联合应用的疗效。欧洲脑卒中预防研究2显示,对有和脑卒中史的病人,阿斯匹林与潘生丁联合应用降低脑卒中发生的相对危险度优于阿斯匹林。潘生丁与阿斯匹林联合应用的疗效亦将在欧洲、澳大利亚可逆性缺血发作病人脑卒中预防试验中得到进一步验证。目前临床仍倾向于单药使用和一日剂量1次口服,该联合用药尚未被首选的抗血小板治疗。抗凝药:在缺血性脑卒中的二级预防中,目前的研究仅支持抗凝药用于有心源性栓塞危险(心房颤动、瓣膜病、瓣膜置换或修补术后、心肌梗死等)的病人。在治疗有症状的非瓣膜性心房颤动病人,华法林优于阿斯匹林。目前正在进行的华法林-阿斯匹林卒中复发研究和将进一步明确华法林在非心源性脑卒中预防中的作用和地位。抗凝治疗能够使发作停止,防止和延缓致命性脑卒中的发生,作为一种预防的手段已广泛用于缺血性脑卒中的产生和复发。此外,低分子肝素与一般肝素相比具有较小的出血副作用,具有相同的抗血栓形成作用,同时具有较高的生物利用度且给药方便。从而为缺血性脑卒中的防治开辟了新的领域。

脑卒中为一种严重威胁人类生命和健康的疾病,关键在于找出一个有效的可行的预防方法。人们设想以社区群体为对象,实施强化健康教育、增强保健意识,改变不良行为与习惯,对高血压病人群进行长期监测与治疗的社区防治是减少脑卒中危险的有效方法。同时,针对危险因素的持续干预及适当的抗血栓治疗是减少再发脑卒中的有效方法。但是,脑卒中的病因和明确的危险因素还不清楚,各危险因与卒中的发病机制不甚了解,加上社会经济因素的制约,要彻底解决我国脑卒中高发病、高死亡的态势,尚需作更大的努力。