糖尿病的定义、发病机制、临床表现及自然病程  
             一、定义
             糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌
         缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。糖尿病可危及
         生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。糖尿病患者长期血糖升高可致器官组织损害，引起脏器功能障碍以
         致功能衰竭。在这些慢性并发症中，视网膜病变可导致视力丧失；肾病变可导致肾功能衰竭；周围神经病变可导致下肢溃疡、
         坏疽、截肢和关节病变的危险；自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系及心血管等症状与性功能障碍；周围血管及心脑血
         管合并症明显增加，并常合并有高血压、脂代谢异常。如不进行积极防治，将降低糖尿病患者的生活质量，寿命缩短，病死
         率增高。
            
            二、病因及发病机制
            不同类型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。不同类型糖尿
         病中此两类因素在性质及程度上明显不同，例如，单基因突变糖尿病中，以遗传因素为主；而在化学毒物所致糖尿病中，环
         境因素是主要发病机制。最常见的1型糖尿病及2型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结
         果
            糖尿病的发病机制可归纳为不同病因导致胰岛β细胞分泌缺陷及（或）周围组织胰岛素作用不足。胰岛素分泌缺陷可由于
         胰岛β细胞组织内兴奋胰岛素分泌及合成的信号在传递过程中的功能缺陷，亦可由于自身免疫、感染、化学毒物等因素导致
         胰岛β细胞破坏，数量减少。胰岛素作用不足可由于周围组织中复杂的胰岛素作用信号传递通道中的任何缺陷引起。胰岛素
         分泌及作用不足的后果是糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。依赖胰岛素的周围组织（肌肉、肝及脂肪组织）的糖利用障碍
         以及肝糖原异生增加导致血糖升高、脂肪组织的脂肪酸氧化分解增加、肝酮体形成增加及合成甘油三酯增加；肌肉蛋白质分
         解速率超过合成速率以致负氮平衡。这些代谢紊乱是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。
 		 
             三、临床表现
             糖尿病的临床表现可归纳为糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱症候群和不同器官并发症及伴发病的功能障碍两方面表现。初诊
         时糖尿病患者可呈现以下一种或几种表现：
        （一）慢性物质代谢紊乱
             患者可因血糖生高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而
         出现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可出现易饥及多食。此外，高血糖致眼晶状体渗透压改
         变影响屈光度而出现视物模糊。
        （二）急性物质代谢紊乱
             可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。
        （三）器官功能障碍
             患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现方始就诊而发现糖尿病。
        （四）感染 
             患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊而发现糖尿病
        （五）无糖尿病症状
             患者并无任何糖尿病症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。必须指出，糖尿病流行病学调查表
             明至少约半数糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后方始确诊。

             四、自然病程 

                                                表3-1 糖尿病的自然病程
		 
         糖尿病的自然病程因类型而异。起病可急可缓，进展快慢不一，但一般可分为血糖调节正常、血糖调节受损（IGR）和糖尿
      病的3个阶段（表3-1）
         *此型即使发生酮症酸中毒，其后仍可恢复到血糖正常而不需继续用胰岛素治疗（即蜜月期）
         *这型中少数患者（如杀鼠剂Vacor所致糖尿病）可能需要用胰岛素维持生命[Diabetes Care,1999;22(Suppl);8 ]

         一.糖尿病前期—糖调节受损
            此阶段指个体由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR），血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期，表现为空腹血糖
         受损（IFG）或糖耐量受损（IGT）（图3-2）。就常见的1型及2型糖尿病而言，此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷，而赋
         予患者发生糖尿病的遗传易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身
         免疫性异常。
            目前已有的分子生物学、免疫学、生物化学等检测手段已初步在群体中检出一些具有与糖尿病有关的遗传及环境因素的高危
         人群。在此阶段采用干预措施（一级预防）可防止高危者发病，亦可防止已进入糖调节受损期即糖尿病前期者进一步发展成为
         糖尿病。

         二.糖尿病
           （1）糖尿病尚无并发症或伴发病：处于此阶段的患者血糖水平已超过糖尿病诊断的分割点，但尚未出现并发症或伴发病。
                此时充分进行代谢控制，将血糖控制在正常水平就有可能预防并发症或伴发病的发生（二级预防）。
           （2）糖尿病伴并发症或伴发病：此阶段的患者已有一种或数种并发症或伴发病，但尚无明显器官功能障碍。这时应积极治
                疗并发症，尽可能改善患者的生存质量，减少致残、致死率（三级预防）。
           （3）糖尿病致残和致死：这是糖尿病患者的终末阶段。

                                糖尿病的诊断及分型
             糖尿病的诊断由血糖水平确定，判断为正常或异常的分割点主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度人为制定的。随着
         就血糖水平对人类健康影响的研究及认识的深化，糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点将会不断进行修正。中华医学会糖尿病
         学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准。

                              一、糖尿病的诊断标准

          诊断标准见表4-1及表4-2
                                             表4-1 糖尿病的诊断标准

            解释如下：
           （1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任
                何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水
                的葡萄糖则为82.5g）。OGTT方法见附录3。
           （2）表4-1内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血
                测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动（表4-2）。
                               
                                         表4-2 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准

           （3）如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及 （或）置于0～4°保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。
                因此，最好立即分离出血浆。
           （4）糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。
           （5）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿
                病诊断标准者必须在另一日按表4-1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中
                复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。
           （6）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。
           （7）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。
           （8）妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦采用75gOGTT。
           （9）流行病学调查时可采用空腹及 （或）OGTT后2小时血糖标准。最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则
                可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以
                致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有时可有差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时
                血糖值并用。
           二、糖调节受损—糖尿病前期
               诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前划
               定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。
               以前者进行判断时，空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)称为空腹血糖受损（IFG）；
               以后者判断时，负荷后2小时血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl)称糖耐量受损（IGT，
               以往称为糖耐量减退或低减）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶
               段。因此可将此期称之为糖尿病前期（pre-diabetes）。此期的血糖水平及 所伴其他代谢异常已使器官组织发生
               损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。
               空腹静脉血糖<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后2小时血糖值<7.8 mmol/l (140 mg/dl)则可视为正常者。

               三、糖尿病的分型
               糖尿病分型包括临床阶段及病因分型两方面。
              （一）临床阶段
                    指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过以下阶段：
               （1）正常血糖-正常糖耐量阶段。
               （2）高血糖阶段。后一阶段中又分为:两个时期：1、糖调节受损；2、糖尿病。糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、
                    为控制糖代谢而需用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。患者可在阶段间逆转（如经生活方式或药物干
                    预后）、可进展或停滞于某一阶段。患者可毕生停滞于某一阶段，不一定最终均进入需胰岛素维持生存的状态。
              （二）病因分型
                    根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类，即1型糖尿病，2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠
                    糖尿病。其中1型糖尿病又分为2个亚型，其他特殊类型糖尿病有8个亚型，详见表4-3。
                                           
                                                       表4-3糖尿病分型