第一章脑血管病的一级预防（概述）
            脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从
        而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所
        以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。 

                                 我国脑血管病的流行现状与发展趋势
           随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾
       病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中
       心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血
       管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在 20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完
       成的7城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为
       219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算，全国每年新发脑卒中约
       200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万。 
           脑血管病是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中
       重度致残者约占 40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年
       因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 
           与西方工业发达国家相比，所不同的是我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明确。
       值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发
       的最主要原因。此外，人口老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。预计到 2030年，我国60岁以上的人口将达到
       3亿以上，而脑血管病首次发病者约有2/3是在60岁以上的老年人口。另一个不容忽视的原因，即很多人由于缺乏科学的
       防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此，预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。
       所以进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。

                                 第二节脑血管病的危险因素及其干预管理(一)
           血管病的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，脑卒中
       的危险性持续增加， 55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中
       的发病率男性高于女性，男女之比约为1.1～1.5∶1。此外, 不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。可干预的一
       些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。现分述如下： 

       一、高血压 
           国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升
       高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压
       （收缩压≥ 160mmHg，舒张压<90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩
       压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。东亚人群
       （中国、日本等）汇总分析结果，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方国家人群的1.5倍。控制高血压可明显减
       少脑卒中，同时也有助于预防或减少其他靶器官损害，包括充血性心力衰竭。一项中国老年收缩期高血压临床随机对，
       照试验结果显示，随访4年后降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%，两组有非常显著的统计学差异。 
           尽管近年来我国已开始重视对高血压的防治，特别是在宣传教育方面做了大量的工作，但总体情况尚无显著改善，
       仍与发达国家差距较大。对血压的自我知晓率、患者的合理服药率、血压控制率等仍处于较低水平。有待于采取更加
       积极合理的对策，进一步加大健康教育和干预管理力度，使上述指标尽快得到提高。 
           本指南采用的 18岁以上成年人的血压水平，系参照1999年公布的《中国高血压防治指南》推荐的国际分类标准
          （表1）。 

                             表 1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH,中国高血压防治指南） 

           高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且
       重点应放在收缩压的达标上。当血压水平 <140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，
       降压目标应更低一些，以<130/80mmHg为宜。提倡健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的
       组成部分，对血压水平在正常高值的人群尤为重要。防治高血压的非药物措施见表2。治疗高血压常用的药物包括几
       大类（详见附录Ⅲ-1）。对于服用单药疗效不好的患者，可考虑联合用药或选用固定配方制剂。 

       二、心脏病 
           各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。美国明尼苏达的一项前瞻性研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏
       病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高 2倍以上。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度
       均为2.2，先天性心脏病为1.7。 
           心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发
       生。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为 3％～5％，大约占血栓栓塞性卒中的50％。据美国Framingham
       研究，房颤患者发生卒中的危险性与年龄增高呈正相关，50～59岁发病率为1.5%，80～89岁增加至23.5%。国外有5项随
       机对照试验观察了华法令和阿司匹林治疗房颤预防脑卒中的效果，综合分析结果表明：应用华法令治疗可使血栓栓塞性
       卒中发生的相对危险减少68％。 
           其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵
       圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。据总体估计，缺血性卒中约有 20％
       是心源性栓塞。有些研究认为，高达40％的隐源性卒中与潜在的心脏栓子来源有关。急性心肌梗死后近期内有0.8％的
       人发生脑卒中，6年内发生卒中者约为10％。 

            建 议 ： 
                 (1）成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病； 
                 (2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗； 
                 (3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），
                     范围控制在2.0～3.0；对年龄＞75岁者，INR应在1.6～2.5之间为宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，
                     或其他抗血小板聚集药物（见表9）。 
                 (4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。 

       三、糖尿病 
           糖尿病是脑血管病重要的危险因素。流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性卒中的独立危
       险因素，Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加 2倍。1999年国内通过对“首钢”923例糖尿病患者1∶1配对研究，
       分析调查脑血管病的危险因素，发现糖尿病使脑卒中的患病危险增加2.6倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加3.6
       倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，因此，应重视对糖尿病的预防和控
       制。美国TIA防治指南建议：空腹血糖应＜7mmol/L（126mg/dl），必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛
       素控制高血糖。 

           建 议： 
               (1）有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA 1c ）和糖化血浆白蛋白。
                   糖尿病的诊断标准同中国糖尿病防治指南一致（表 3、表4）。 
               (2）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼， 2～3个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用。
                   胰岛素治疗糖尿病的控制目标见表5。 
               (3）糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。 

                     第二节脑血管病的危险因素及其干预管理(二)

        四、血脂异常 
            大量研究已经证实血清总胆固醇（ TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有
        密切关系。近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。有3项关于他汀类
        药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE以及澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血
        性卒中发生的危险减少19%～31%。另一方面，流行病学研究表明,血清总胆固醇水平过低（<160mg/dl）时可增加出
        血性卒中死亡的危险，但近期发表的1项大型随机对照试验（HPS）未证实该结果。 

        1、血脂异常的诊断及治疗标准 
           血脂异常的诊断及治疗标准国内外尚无完全统一的意见，卒中患者血脂水平的控制标准正在总结之中。目前国内脑血管病
       患者血脂异常的治疗标准多参考冠心病患者血脂控制标准（表 6）。国际上公认的异常血脂治疗标准强调:(1)应根据患者有无
       心脑血管病危险因素而制定相应分级诊断及治疗标准；(2)糖尿病患者无论是否有冠心病均应被列入积极治疗的对象；(3) 降
       低LDL-C为治疗的首要目标，目标值为＜100mg/dl。 

        2、处理原则 
       (1）对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（3～6个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、
           HDL-C、TG等）。 
       (2）根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变（Therapeutic lifestyle 
           changes,TLC）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC包括：减少饱和脂肪酸（小于总热量 的 7%）和
           胆固醇（小于300mg/d）的摄入、选择能加强降低 LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纤维（10～25g/d）、
           戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。 
       (3）药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定（参见附录II-2）。单纯TC增高或以TC、LDL增高为主的混合型患
           者选用他汀类药物治疗，单纯TG增高或以TG增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。治疗过程
           中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。 

           建 议： 
               (1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。
                   改变生活方式无效者采用药物治疗。 
               (2）对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗。TG增高者选用贝丁酸类药
                   物治疗。 

           五、吸烟 
               经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液
           系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。 
           Shinton对22项研究结果进行Meta分析表明，吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸烟量而增加。大量前瞻性研究和
           病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5～5.6。 
               长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。有证据显示，约 90％的不吸烟者可检测到血清可铁宁（N-甲-2-5-吡咯烷
           酮），考虑是由于暴露于吸烟环境所致。因为人群的高暴露率，即使对单一个体影响很小，但也是一个非常重要的危险因
           素。有些报道显示，暴露于吸烟环境者其冠状动脉事件发生的危险由20％升高到70％。动脉硬化既可以导致脑卒中也可致
           冠心病，因此有理由相信被动吸烟也是造成部分卒中的原因之一。Bonita和其同事发现，在去除年龄、性别、高血压、心
           脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍，且在男性和
           女性中都有显著意义。 

               建 议： 
                   (1）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）。 
                   (2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。 
                   (3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在
                       指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。 

            六、饮酒 
                人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然
             有争议。长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险因素。同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中
             的危险因素。国外有研究认为饮酒和缺血性卒中之间呈 “J”形曲线关系，即与不饮酒者相比，每天喝酒2个“drink”
             （1个“drink”相当于11～14g酒精含量），每周饮酒4天以上时对心脑血管可能有保护作用。也就是说，男性每天
             喝白酒不超过50ml（1两，酒精含量<30g），啤酒不超过640ml，葡萄酒不超过200ml（女性饮酒量需减半）可能会减
             少心脑血管病的发生。而每天饮酒大于5个“drink”者发生脑梗死的危险性明显增加。酒精可能通过多种机制导致卒
             中增加，包括升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。国内迄今尚无饮酒与脑卒中之间关系的大样本
             研究报道。 

                建 议： 
                    (1）对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；孕妇更应忌酒。 
                    (2）饮酒者一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过20～30g，女性不应超过15～20g。 

             七、颈动脉狭窄 
                 国外一些研究发现， 65岁以人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性颈动脉狭窄大于50%。北美症状性颈动脉狭
             窄内膜切除试验的医生回顾分析了他们的研究数据，在狭窄程度为60%～99%的人群中卒中年发病率为3.2%（经5年以
             上观察）。同侧卒中年发病危险在狭窄60%～74%的患者中为3.0%，狭窄程度在75%～94% 的患者中上升为3.7%，而狭
             窄95%～99%的患者中则降为2.9%，颈动脉完全闭塞的患者中仅为1.9%。 
                 关于评价无症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术治疗效果的随机对照研究，有一项 Meta分析包括了5个
             临床试验，结果显示：虽然手术可以减轻同侧脑卒中的发病率，但手术的绝对数量很小，同时采用内科治疗的对照
             组发生卒中的危险本身就很低，所以目前多采用内科治疗无症状性颈动脉狭窄。 
                 ACAS是一项随机试验，研究了无症状性重度颈动脉狭窄患者行内膜切除术的效果。1662例患者被随机分成手术
             加药物治疗组（n=828）和单纯药物治疗组（n=834），在观察期间随机抽取424例经造影检查的患者，进行分析，
             出现相关并发症的危险性为1.2%，手术所致卒中的危险为2.3%。由于发现外科手术有显著益处，该研究在随访2.7
             年后提前结束。估计手术组5年以上同侧卒中、所有手术所致的卒中或死亡合计发生率为5%，而在药物治疗组为11%
           （降低了53%的发病危险）。 
                 目前尚未见到有关颈动脉内膜切除术与血管内介入治疗的疗效比较研究结果。国内有关这方面的研究资料也有
             待总结分析。 

　　          建 议： 
                  (1）对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀
                      类药物治疗。 
                  (2）对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗
                      术（但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后
                      确定）。 

              八、肥胖 
                  肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。 Miall等
              在南威尔士的研究显示，超过标准体重20％以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。国内对
              10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2。 
                  近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（ BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。Walker
              等人调查了年龄在40～75岁的28643名男性健康自由职业者。在调整了年龄等其他影响因素后，相对于低体重指
              数的男性而言，高体重指数者卒中相对危险度为1.29，但以腰/臀围比进行比较时其相对危险度为2.33。 
                  有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系，发现随着 BMI的增加其缺血性卒中的相对危险也随之增加。BMI
              在27～28.9时相对危险度为1.75，29～31.9 时为1.90, 到32 以上时为2.37。还有一些证据显示18岁以后体重增
              加也会增加缺血性卒中的危险。因此认为男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一个独立危险因素。 
                  目前世界卫生组织的分类标准以 BMI（kg/m 2 ）25.0～29.9为超重，BMI≥30为肥胖，此标准是以西方人
              群的研究数据为依据制定的。由于亚洲人的体重指数明显低于西方人，故一些亚洲国家的专家提出应重新定义，
              建议在亚洲人群中以BMI 23.0～24.9 为超重，≥25为肥胖，但这个定义的依据并未包括中国人的研究数据。 
              建 议： 
              (1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。 
              (2）提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的BMI（kg/m 2 ）应控制在<28或腰/臀围比<1，体重波动
                  范围在10％以内