| 高血压防治指南 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2004年中国高血压防治指南修订委员会参考国内、外最新研究报告和指南，对1999年《中国高血压防治指南》进行修订。
全文将于2005年发表。先行发表初稿(实用本)，以概述其要点，广泛征求临床医生与基层防治工作者的意见。
血压的定义与分类(表1)
表1 血压水平的定义和分类
若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。
•单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
•将血压120~139/80~89 mm Hg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处在此范围内者，
应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。
血压与心血管病危险
高血压的危险分层
高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：(1) 有无其他危险因素；(2) 有无靶器官损害或糖尿病；
(3) 有无并存的临床情况，如心、脑、肾脏病变(表2)；并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层
和确定治疗方案(表3)。
诊断性评估
评估包括三个方面：(1) 确定血压值及其他心血管危险因素；(2) 高血压的原因(明确有无继发性高血压)；
(3) 靶器官损害以及相关的临床情况。
根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是对于高血压原因的鉴别诊断、心
血管病危险因素的评估，指导诊治措施及判断预后。
家族史和临床病史
重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病，心律失常及心力衰竭的病史，可能存在的继发
性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗。
体格检查
正确测量双上肢血压(必要时测下肢血压)、体重指数(BMI)、腰围(WC)；检查眼底，观察有无柯兴(Cushing)面
容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉
有无血管性杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系
统检查。
实验室检查
常规检查： 血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、
尿酸和肌酐）；血红蛋白和红细胞压积；尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检；心电图；糖尿病和慢性肾
病患者应每年至少查一次尿蛋白。
需要时进一步检查的项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖或糖耐量试验
（当空腹血糖≥6.1 mmol/L或110mg/dl时测量）、C反应蛋白（高敏感性）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项
目）、尿蛋白定量（纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）和胸片。
可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血、尿醛固酮、血、尿儿茶酚胺、大动脉
造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。
表2 影响预后的因素
注：TC：总胆固醇； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；
LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度； BMI：体重指数；WC：腰围
表3 按危险分层，量化地估计预后
注：表3仍沿用1999年指南的分层，量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者＜15%、
中危患者15%~20%、高危患者20%~30%、很高危患者＞30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，尚待对上述
标准进行评议，以最终确定适合我国的危险度分层标准。
血压测量
诊所血压
1．选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计进行测量。
2．袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2/3。
3．被测量者至少安静休息5分钟。
4．被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四
肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。
5．将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。
6．在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数
取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全
及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）作为舒张压读数。
7．应间隔1~2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数
的平均值作为测量结果。
动态血压
使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值<130/80 mm Hg，白昼平均值
<135/85 mm Hg，夜间平均值<125/75 mm Hg。正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%~20%。
高血压的治疗
治疗目标
主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。 要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的
所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
血压降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收缩压降至150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是
130/80 mm Hg以下。
治疗策略
检查患者及全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。
很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。
中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物
治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。
低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定，医生应为每例患者制定具体的全面治疗方案：监测患者的血压和各种危险因素。
非药物治疗（改变生活方式）
要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常，
体重超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，这不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容
缺少的基础。无论是正常高值还是高血压患者，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将
上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。
高血压的药物治疗
治疗目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管发病和死亡的总危险。
治疗原则：（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最
佳疗效。
（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有
持续24小时作用的药物。
（3）为使降压效果增大而不增加不良反应， 可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到
目标血需压常降压药联合治疗。
降压药的种类：当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制
剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。
降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。主
要降压药物选用的临床参考（表4）。
表4 主要降压药物选用的临床参考
5．降压药的联合应用: 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
• 利尿剂和β受体阻滞剂。
• 利尿剂和ACEI或ARB。
• 钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂。
• 钙拮抗剂和ACEI或ARB。
• 钙拮抗剂和利尿剂。
• α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。
必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARB联合应用），
在许多病例中常需联用3至4种药。
合并用药有二种方式：采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点
是方便，有利于提高患者的依从性。
特殊人群的降压治疗
老年人
欧美国家一般以≥65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的
老年界限为≥60岁。
老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、
靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。
大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（<80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACE-I等抗高血
压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。
冠心病
稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、
β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
心力衰竭
症状少者用ACEI和β受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。
糖尿病
要求将血压降至130/80 mm Hg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心
血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。
慢性肾病
ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂
脑血管病
有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。
妊娠高血压
治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，如甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂及β阻滞剂。
难治性高血压
应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。应将病人转至高
血压专科进行治疗。
治疗随访
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中国高血压防治指南修订委员会名单(按姓氏笔画顺序排列)：
孔灵芝 方 圻 王 文 王 蔚 王兴宇 王海燕
王继光 冯建章 刘力生 刘国树 华 崎 向红丁
吕卓人 孙宁玲 朱 俊 朱曼路 朱鼎良 纪宝华
余国膺 吴 宁 吴可贵 吴兆苏 吴海英 吴锡桂
张 麟 张宇清 张廷杰 张维忠 李一石 李光伟
李舜伟 汪道文 沈潞华 陈兰英 陈春明 周北凡
林善锬 武阳丰 金宏义 姚崇华 洪昭光 胡大一
赵 冬 饶明利 徐成斌 诸骏仁 郭静萱 钱荣立
钱贻简 顾东风 顾复生 高润霖 戚文航 黄 峻
龚兰生 惠汝太 曾正陪 游 凯 葛 洪 蒋雄京
谢晋湘 潘长玉 戴玉华 戴闺柱 魏岗之