冠心病的二级预防指的是已有冠心病和(或)其他动脉硬化患者,积极治疗危险因子,防止复发性冠心病事件,减低冠心病死亡率。 
 
       (一)效益
　　    二级预防的效益经近一个世纪的争论，借助于80年代以来的许多大型临床降脂试验，已得到充分肯定。业已证实降低血胆固醇
    水平能降低冠心病患者的发病率和死亡率。较为著名的临床试验有：赫尔辛基药物试验、冠心病药物计划、LRC-CPPT（脂质研究诊
    所冠心病一级预防试验）、NHLBIⅡ冠心病干预研究、FATS（家族性动脉粥样化研究）、LAS（降低胆固醇动脉粥样硬化研究）等。
    这些试验尽管设计和采用的方法不尽相同，但者明确表明，降脂药物治疗在降低LDL-C同时，能减轻或减缓动脉粥样硬化斑块进展，
    促使病变减轻或消退，减少冠心病事件如AMI、心源性猝死、心绞痛加重等，还可减少创作性操作（如PTCA或CABG）的次数。晚近
    公布的北欧辛伐他汀生存研究（4S）、PLACI、PLACⅡ、REGRESS研究进一步证实上述结果，并由于其数量多、观察时间长、设计科
    学和结果可靠而产生全球性广泛影响。
        4S研究入选病例多至4444例，随访时间>5年。这是一个足够长观察时间和足够多病例的大规模长期降脂治疗临床试验，是一个
    应用辛伐他汀降脂治疗的二级预防试验。总胆固醇LDL-C水平的降低幅度较大，提示辛伐他汀具有确切的疗效。结果显示总死亡率和
    冠心病死亡率的显著降低，亦即可提高这些患者的生存率而又不增加非心血管性死亡危险。 
        由荷兰多所医疗中心协作进行、评估应用普伐他汀2年对已知冠脉硬化进程和消退影响的REGRESS研究（1995年）同样取得十分
    令人瞩目的结果。研究对象中半数血胆固醇水平<6mmol/L，以现在的标准可以认为属正常范围。实际上该研究包括了一般医院中常
    见的、有代表性的不同胆固醇水平的冠心病群体。结果表明，血胆固醇水平正常或甚至偏低者仍能从普伐他汀治疗中获益，这对传
    统的降脂治疗观念是一种冲击，提示并无一个“理想的”血胆固醇水平，即胆固醇水平可能是越低越好。这一问题尤其值得我们进
    行研究。国人的血胆固醇水平较西方人低，冠心病患者中高胆固醇水平者的比率也显著低于西方人。我们应该深入研究一下，对于
    高危和极高危患者（指已有冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病如周围动脉病、症状性颈动脉病等，并有发生冠心病事件的极高危险
    的患者），如基础血胆固醇水平正常或甚至低于4mmol/L，再降低胆固醇会产生什么影响？
	   (二)方法和内容
　　 1、降低LDL水平：目前的几个临床试验将降低LDL水平作为二级预防的首要任务。美国国家胆固醇教育规划（NCEP）要求二级预防
        LDL降低的目标为2.60mmol/L(100mg/dl)。
　　    研究表明，有效地降低LDL水平，可降低1/3冠心病死亡率。但LDL要降至什么水平才能取得最大程度减少危险的效果？这一问题
        尚未解决，迄今的一些临床试验结果，也未能作出令人满意的回答。不过大多数的临床研究，包括前述的一些在型多中心临床试
        验并未达到NCEP要求的LDL降低的目标。晚近的一项研究（冠脉旁路术后试验）表明，如降低LDL的幅度大于近几年的一些大型临
        床试验所达到的水平，患者获益会更多。具体作法见图1。
	
	                                        表1 根据LDL-C水平而采取的治疗措施

             二级预防应根据LDL-C水平进行
                  注：*在可能引起LDL-C下降的冠脉或其他疾病事件的恢复期，不宜作脂蛋白分析。
　　              **若两次测定值相关超过30mg/dl(0.7mmol/L)，应在1~8周内做第三次测定，并使
                  用三次测定的平均值。
       2、改变其他脂蛋白，包括降低甘油三酯和提高HDL水平。许多流行病学研究已证实甘油三酯和冠心病有直接关系（表2）。
          将HDL水平和LDL水平作综合考虑，甘油三酯便是冠心病危险的一项独立的预测指标。研究表明，如高甘油三酯血症和低
          HDL水平同时存在，则危险性就会显著增加，此时冠心病的相对危险性大约为4。还发现，LDL/HDL比值升高（>5）较之
          单独的低HDL水平危险更大。危险性增高可见于中度和明显的高甘油三酯血症。高甘油三酯和低HDL引起的相对危险性，
          女性比男性更高，心血管死亡的相对危险性几乎可达7。二级预防降低甘油三酯应达到的目标，（可参考表3），以降至
          2.3或2.8mmol/L以下为宜。
                              表2 高甘油三酯血症与缺血性心脏病关系的前瞻性浒病学研究 

		  
		                     表3 高甘油三酯血症作为心血管危险因素国际评价分级

            低水平HDL（<0.9mmol/L，即35 mg/dl）是冠心病的主要危险因素，而HDL≥1.6mmol/L 即60mg/dl则是冠心病的负
            向危险因素，有保护性作用。对HDL水平较低的患者，应采取体育锻炼、戒烟、减肥等措施，也可考虑作用可升高
			HDL的药物。
　　    3、 稳定易破斑块和预防斑块破裂 近来研究上取得的一个极其重要的进展是发现急性冠心病征候群的发生是由斑块的破
            裂而导致形成血栓。传统的冠脉逐渐变窄直至完全闭塞而发生心肌梗塞的概念已被淘汰。下列措施有助于稳定粥样
            硬化斑块。
　   　 (1)降低LDL水平。
　　    (2)戒烟 研究表明，戒烟后短时间内新的冠脉事件明显减少，其降低再发事件的作用与降低LDL治疗相同。
　　    (3)血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的应用：适用于下列情况：①心肌梗塞后早期用于高危者，如前壁MI、既往有过
           MI、Killip分类为Ⅱ级（有S3奔马律、肺部罗音、X线上有充血性心衰征象）。②所有的伴左心室功能障碍者（LVEF≤0.40）
		   或有心衰症状。③伴高血压需加以控制者。
　    　4、β受体阻滞剂的应用 适用于：①MI后的高危者，包括有心律失常、左心室功能障碍、可诱发的心肌缺血等，在MI后
           5～28天开始应用，至少维持6个月。②伴有需治疗的心绞痛或高血压。
　　    5、抗血小板剂或抗凝剂应用 MI后如无禁忌症，每天服用阿司匹林80～325mg；如不能服用阿司匹林，则可用华法令并使
           国际标准化比值（INR）维持于2.5～3.5。
　    　6、控制高血压。
　　    7、减轻体重 超过理想体重120%的患者应开始严格的饮食控制和增加体力活动，伴高血压、高甘油酯或高血糖者尤需减肥。
　　    8、增加体力活动 至少每周3～4次，每次30分钟。
　    　9、适当的介入性治疗 NCEP、AHA（美国心脏学会）和ACC（美国心脏学院）均已充分肯定介入治疗的作用，有利于血运重
           建，减少左室重构，它与开展二级预防并无矛盾。
　   　10、早期检出冠心病 许多急性冠心病事件发生之前常有心绞痛。早期检出临床冠心病，可在最有效的治疗时间内开展二级
           预防，从而有可能大大减少MI和冠心病死亡。
       (三)问题和展望
　　    1、现有的他汀类降脂药，还不够理想。需要更强有力的药物，使患者取得更大幅度LDL的降低。也需要更好的降甘油三酯
           或VLDL药物。
　　    2、尚无可靠的稳定易破斑块，以及在斑块破裂时减少血栓大小的措施（包括药物），需继续进行血管生物学和血栓形成机
           制方面的研究，并应开辟新的研究国，以取得突破。
　　    3、现有的二级预防措施尚未普及。例如降LDL治疗的效果虽然已完全肯定，但冠心病患者接受LDL治疗者即使在西方发达国
           家也不足1/3。应展开广泛的宣传教育工作。
　　    4、医疗条件和预防规划的经费等均影响一个国家二级预防的开展、效果和成败。应改善各级医疗条件，加大卫生医疗投入
           的力度。
      
	• 冠心病的一级预防